| ☛Медицина ✎ |
3) теория подавления «нервных клеток» Ферворна (1912), 4) адсорб-ная теория (смежной напряжения) Трау-бе (1904-1913), поддержана Васбургом (1914-1918), 5) теория водных микрокристаллов Полинга (1961).
В последние годы особое по-расширение получила мембранная теория ме-механизма действия общих анестетических средств на субклеточном молекулярной ном уровне. Она объясняет развитие наркоза влиянием их на механизмы по-ляризации и деполяризации клеточных мембран.
Анестетические средства, растворяясь в клеточной мембране, ухудшают ее проницаемость для ионов натрия, время-шують генерацию возбуждения и снижает-ют потенциал действия.
В начале 50-х годов было установ-лены роль ретикулярной формации в поддержании процессов бодрствования. Было высказано предположение, что причина обморок состоит в первичной блокирующие действия наркотич-ной вещества на ретикулярную фор-мацию с последующей деаферентациею коры большого мозга вследствие усу-ния восходящих активизирующих влияний. Однако исследованиями ос-зовании лет доказано, что блок про-ведения на ретикулярном уровне не является пусковым механизмом в развитии любого наркоза. Он характерен только для наркоза барбитуратами и пропанидид. Эфир, циклопропан, воздействуя на кору большого мозга, почти не действуют на ретикулярную фор-мацию, кетамин всего влияет на лимбической системы мозга, подниму-кая их.
Учитывая сказанное можно сделать вывод о невозможности построения унитарной теории наркоза не только на системном, но даже на клеточном и молекулярном уровнях. Сегодня весь-ко выделить какие-то универсальные нейро-физиологические механизмы наркоза. Ма-быть, правильно считать, что для каждого ной наркотического вещества характерны своя специфика и последовательность действия.
Ингаляционного наркоза достигают вдыханием паров различных летучих анестетических средств или наркотических газов. За введение в легкие паров или газов через маску наркоз называется масочным, через назофарингеальной трубку - назофарингеальной; непос-редственно в легкое через интубационную трубку - интубационный; непосредственно в трахею - эндотрахеальным, в го-ловни бронхи - эндобронхиальный.
Ингаляционный наркоз - са-мого вид общей анестезии. Его ос-новном достоинством является хорошая управляемость.
Скорость введения в наркоз, его безопасность и скорость пробуждения не-одинаковые по использованию различных инга-онных анестетических средств. Они зависят от особенностей их поглощения-ния тканями и распределения в организме.
Сейчас в анестезиологической практи-ке чаще используют закись азота, фторотан, эфир, реже - три-хлоретилен и др..
Ингаляционные анестетические средства за-висимости от наркотического действия можно поста-вить в следующей последовательности (от большей к меньшей): трихлорэтилен, хлоро-форм, метоксифлуран, фторотан, циклопропан, эфир, закись азота.
Эфир оказывает выраженный местный и резорбтивного влияния. Местное воздействие проявляется гиперемией слизисто-вых оболочек и рефлекторным Ларин-госпазмом, рвотой, усилением бронхиальной секреции; резорбтивная - развитием характерных стадий наркоза.
Первая стадия (анальгезии). В этой стадии по разной степени соберет-ния сознания притупляется или исчезает болевая чувствительность.
Симптоматика обусловлена рефлек-торно реакцией организма на подраз-ние слизистых оболочек дыхательных путей анестетических средством. В случае плавного повышения концентрации раздражающих влияние эфира иногда не обнару-ется, и наркоз легко переходит во вторую стадию.
Вторая стадия (возбуждения). Выраженная у разных людей неодинаково:
у ослабленных, истощенных, после за-применения седативных препаратов во-на бывает кратковременной и невыразим-ной. В возбудимых, физически крепких лиц, злоупотребляющих алкоголем, стадия возбуждения проявляется осо-во резко. Дыхание в это время нерегуляр-не, громкое, зубы стиснуты, усиленные слезотечение и слюноотделение, повы-щений все виды рефлекторной активности. Именно поэтому чаще во второй стадии возникает рвота и может наступить фибрилляция желудочков сер-эта. Поскольку любое раздражение усиливает возбуждение, то на этой стадии нельзя пытаться вводить по-витровид, начинать оперативное вмешательство.
Третья стадия (хирургическая) наркоза распределяется на 3 уровне. Первый уровень (III ^) - поверхностный наркоз - характеризуется наступлением спокойного сна на фоне глубокого и рит-мической дыхания, в котором равномерно участвуют мышцы и диафрагма; вдох и выдох одинаковой продолжительности. Зрачки сужены, пальпебральный и глотательные рефлексы исчезают, несколько знижуеть-ся роговичный. Глоточный и гортани-ный рефлексы сохранены, и попытка вве-сти в трахею интубационную трубку может вызвать кашель, рвота, ла-рингоспазм. Частота пульса и арте-риальный давление приближаются к по-частным, снижается тонус мышц скелета, конечностей и нижнего отдела брюшной стенки. Реакция на слабые раздражители отсутствует, однако в ответ на интенсивную боль появляются ру-хови и вегетативные реакции. Поэтому этот уровень наркоза непригоден для выполнения длительных и травматических опе-раций. Его применяют при рас-реза абсцессов, введение дренажей, проведение перевязок, амбулаторных операций, сопровождающихся знач-ным болью. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости при масс-ном способе наркоза провести не-возможно из-за отсутствия расслабленно-ния мышц живота.
Второй уровень хирургической стадии (III ^) - выраженный наркоз - харак-ризуеться дальнейшим ослаблением рефлекторных ответов на болевые раздражители и может быть использован для большинства оперативных вмешательств на конечностях, в верхнем и нижнем отделах живота при масочном спо-себе наркоза.
Третий уровень хирургической стадии (Под) - глубокий наркоз. Характер-ной особенностью его является прогрессирующее угнетение рефлекторной активности и основных жизненно важных функ-ций, которое может приобрести угрожающее ха-рактеру при длительном применении, особенно у ослабленных пациентов. Это предельно допустимое наркотическое торможение жизненно важных функ-ций организма. Следовательно, нужна максимальных внимание анестезиолога для за-предотвращения дальнейшему углублению наркоза и передозировки. Признаком токсического воздействия эфира на жизненно важные органы является чрезмерное подавлены-ния дыхания (отсутствие грудного и резкое снижение диафрагмального), что приводит к уменьшению альвеоляр-ной вентиляции. Исчезают все рефлек-торные реакции на болевые раздражители, и только реакция на растяжение сфинте-ра прямой кишки остается. Зрачки расширяются, не реагируют на свет-ло, слезотечение прекращается (рогов-ка сухая), веки не закрыты, глазные яблоки фиксированы в центральном по-чем положении. Появляются признаки снижению-ния сердечно-сосудистой деятельности, вы-рыщут заметна тахикардия, артериальная на гипотензия, повышается централь-ный венозное давление, подавляется функциональная деятельность почек (вплоть до анурии), развивается метаболический и газовый ацидоз.
Четвертая стадия наркоза - агонального. Она является следствием над-мерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность пе-превышающей 3 - 4 мин. Сердечная деятельность прекращается через 2 - 3 мин после зу-Пинки дыхания. Перед этим не удается определить пульс и артериальное давление, появляется липкий холодный пот, кожа приобретает сероватый от-Тинку, наблюдается зияние сфинк-ров, а значит - непроизвольные мочевой-пускание и дефекация. Только термина-новые меры по сердечно-легочной реа-нимации, начаты не позднее, чем че-рез 3-5 мин после прекращения кровообращения, могут спасти больного. Тре-ба немедленно прекратить подавать Аннеси-тетичних средство, начать ИВЛ и за-крытый массаж сердца, ввести облугу-ные растворы, при наличии фибры-ции - проводить дефибрилляцию.
Во время выведения из наркоза боль-рый проходит те же стадии, что и во время засыпания, но в обратном на-нии. Однако граница между отдельными уровнями наркоза и даже стадиями не-четкое, в меньшей степени выражена ста-действие возбуждения.
Методика масочного наркоза имеет свои особенности в связи с выраженными-стью стадии возбуждения. Как правило, сейчас эфирный наркоз проводят с помощью наркозных аппаратов. Пара эфира ингалюеться вместе с кислородом. Наркоз чаще производится по полузакрытом контура. Перед нар-козом течение 2 - 3 мин больной дышит через маску чистым кислородом. После этого включают дозиметр ефирници на 1 - 2 об. %, И в течение 3 - 4 мин бо-рый привыкает к запаху эфира. Посту пово его подачи увеличивают до 10-20 об. %. Во время возбуждения, которое началось, нельзя прекращать подавать анестетических средство. Только в случае возникновения рвоты снимают маску на короткое время. После вы-ления рвотных масс снова про-жуют наркоз. К восстановлению созна-ния, кашлевого и глоточного реф-лекс оставлять больного без присмотра нельзя, потому что могут возникнуть блю-ния, аспирация в дыхательные пути, нарушения гемодинамики, внешнего него дыхания и газообмена. Даже после полного восстановления сознания необходимо в течение нескольких часов про-жевать интенсивное наблюдение за больным.
Противопоказания: острые по-горючие процессы в дыхательных путях и легких, миастения и операции, требующие применения электроножа для электрокоагуляции.
Фторотан - сильная наркотическое вещество (в 4-5 раз сильнее эфир и в 50 раз - по закись азота), не раздражает дыхательных путей, при-гничуе саливацию и секрецию слюны и бронхиальных желез, расширяет брон-хи, из организма выводится быстро. Угнетает гортанные и глотательные реф-лекс, что позволяет интубировать тра-Хэю без применения мышечных релак-Санту. После пробуждения нередко наблюдаются дрожание и озноб, реже - рвота (2-6% случаев).
Фгоротан угнетает дыхание (без-посредственное влияние на дыхательный центр и релаксация дыхательных мышц). Он производит прямое депрессивное влияние на функцию миокарда.
Препарат снижает артериальное давление, стимулирует центр блуждающего нерва и уменьшает частоту пульса.
Методика масочного фторотанового-го наркоза такая же, как и в случае вы-использование любого другого ингаля-ции анестетика. Учитывая узком-ку терапевтическое действие препарата, его следует применять только при наличии специальных испарителей, расположенной них вне системы циркуляции газов.
Сначала больному дают кислород через маску, затем открывают испарение-ник фторотана, и в течение 2-3 мин его концентрация постепенно повышается до 2-3 об. %. После введения болез-го в состояние наркоза концентрацию уменьшают до 1,0-1,5 об. %. Введение в состояние наркоза происходит быстро (5 - 7 мин), без ощущения удушья и т.п..
Хирургическая стадия фторотанового наркоза распределяется на 3 уровне.
Пробуждение при этом виде зне-болювання происходит без возбуждения, рвота наблюдается редко, сознание восстанавливается через 5-10 мин.
Азота закись - это индифферентный газ, который в неизменном виде вы-отводится из организма главным образом через легкие. В концентрациях, не превышающих 80%, не оказывает нега-тивного влияния на функцию жизненно важных органов. Препарат при-гничуе гемодинамику, газообмен, не влияет на функцию печени, почек, незначительно стимулирует функцию симпа-то-адреналовой системы.
Наркоз азота закисью можно про-водить с помощью любого р-козни аппарата, имеет дозиметры для азота закиси и кислорода. Как прави-ло, применяют полузакрытый или полуоткрытый контур. Снижение давления газа происходит в редукторе. При прохождении через него азо-та закиси водяной пар, содержащийся в нем в небольших количествах, кон-денсуеться, и вода может замерзнуть, что приводит к постепенному пре-ния подачи азота закиси. Это связано с тем, что испарение азота закиси сопровождается впитываемый-нием тепла, и температура его может снизиться до точки замерзания воды. Этого можно избежать с помощью специального редуктора или зигриван-ния места его соединения с баллоном. Для предотвращения замерзания в случае централизованного подачи газа целесообразности но открывать несколько баллонов. При наркозе азота закисью можно использо-вать абсорбентом углекислоты.
Учитывая опасность развития гипоксии вследствие неточного дозирования-ния, не рекомендуют применять азота закиси в концентрации более 75%, т.е. в соотношении с кис-нем выше 3:1 (например, 6 л азо-та закиси и 2 л кислорода). Маску следует плотно накладывать на лицо болез-го, чтобы газонаркотична смесь не смешивалась с атмосферным воздухом. Прекращают наркоз путем медленно-го снижения концентрации анестетика. После прекращения подачи азота закиси надо в течение 4-5 мин ингалю-вать чистый кислород, поскольку если сразу прекратить подачу кислорода, азота закись быстро диффундирует из крови в альвеолы и, смешиваясь с атмосферным воздухом, снизит альвеолярную концентрацией кислорода ниже нормальных ве- личины. Возникнет так называемая диффузная гипоксия.
Стадия анальгезии достигается инга-ляции 50 - 66% азота закиси, т.е. за использование его с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1. В ослабевшее-ных больных с длительным патологическим процессом и у больных с интоксикацией даже такая концентрация может привести к исключению созна-ния. У многих пациентов наблюдалась-медлит двигательное и речевое возбуждение (у физически крепких лиц, у больных с лабильной психикой, у лиц, зло-употребляющих алкоголем).
За счет увеличения концен-трации азота закиси до 75% в ослабевшее-ных больных после усиленной премеды-фикации можно достичь 1-го уровня хирургических стадии, что позволяет выполнять небольшие оперативные вмешательства, болезненные лечебные и диагностические манипуляции, которые не требуют мягкой мышечной релаксации.
Основным видом неингаляционного наркоза является внутривенный. Знач-но реже применяют прямокишко-ный, внутримышечно, внутрен-ньокистковий, подкожный, гипно-и электронаркозе. Некоторые из этих методов (подкожный) составляют только исто-ричний интерес, ибо в наше время не вы-используются. Другие виды наркоза (прямокишечным, внутримышечные-ный, гипнонаркоз) используют ограниченно, по особым показания-ми, еще другие (электронаркозе) - пере-бывают в стадии разработки и изучения.
На сегодня наиболее широко ис-пользуют три препарата с корот-кой наркотическим действием: гексенал - производное барбитуровой кислоты, тиопен-тал-натрий - производное тиобарбитуровой кислоты и кетамин.
Тиопентал-натрий (пентотал-нат-рш, тиопентон) - кристаллический по-рошок желтоватого или желтовато-зеле-нять цвета со слабым запахом чеснока. Водный раствор имеет четко выраженную основную реакцию, выпадает в осадок. 1 - 2% раствор готовят непосредственно-средне перед внутривенным введением. Общая доза не должна превышать 1 г сухого вещества, чаще всего его вводят в дозе 7-10 мг / кг, хотя его наркотич-на сила чуть больше, чем у гексенала. Выключение сознания наступает через 1,5-2 мин, продолжительность наркотического сна - 20-25 мин. В случае случайного подкожного введения тиопентал-натрий может вызвать некроз жировой тка-жаркого, а в случае попадания в артерию - ее резкий спазм, что может привести к развитию гангрены конечности.
Попадая в кровь, большинство бар-битуратив (75%) связывается с белками, и только часть их производит наркотич-на действие. Потому за гипопротеинемии неве-лицо дозе анестетиков оказывают вы-ражена наркотическим действием. Степень связ-вания барбитуратов белками зависит от рН крови: при ацидоза она умень-шается, что увеличивает чувствительность ор-ганизме до барбитуратов, а за Алкала-зу - увеличивается. Барбитураты поглощения-наються органами и тканями, ма-ют хорошую перфузию (сердцем, нир-ками, ЦНС, печенью и т.д.). Решающим роль в разрушении барбиту-татов играет печень. Степень инактивации их в печени в значительной степени зависит от интенсивности в ней углеводного обмена. Печень, бедная глико-ген, значительно медленнее разрушает бар-битураты.
Наркотическое действие барбитуратов свя-зана с угнетением ими Ретик-лярной формации ствола мозга. Производные барбитуровой кислоты Володи-ют наркотическим воздействием, однако не дают анальгетического эффекта.
Барбитураты угнетают дыхание, вплоть до полной остановки. Однако даже в случае глубокого барбитурового наркоза остаются глотательные и гортанные реф-лекс, повышается тонус мышц бронхов. Поэтому раздражение гортани и горла может вызвать кашель, ги-Кавка, ларингоспазм. Усиление то-нусу блуждающего нерва под влиянием барбитуратов (особенно тиопентал натрия) может привести к бронхите-лоспазму или остановки сердца во время интубации или бронхоскопии.
Барбитураты значительной степени влияет-ют на сердечно-сосудистую деятельность, что приводит к развитию гипотензии.
Тиопентал-натрий и гексенал не увеличивают чувствительности сердца к кате-холаминив. В обычных дозах Барбитура-ти не оказывают негативного влияния на здоровую печень. В случае же наруше-ние функции печени под их влиянием эти расстройства могут усиливаться. На почки барбитураты прямого влияния не имеют.
Показания: для вводного нар-козу, обезболивание непродолжительных опе-ративных вмешательств, выполнение лечебной и диагностических манипуляций, сопровождающихся значительной болью.
Противопоказания: наличие в анамнезе аллергических реакций на пре-парат, отсутствие анестезиолога и аппарата для искусственной вентиляции ле-гэнь. Относительными противопоказания-мы: скрытый бронхиолоспазм или бронхиальная астма, шок, ко-Лапса, выраженная гипотензия, поражением-ния паренхимы печени, болезнь Адди-сона, тяжелая гипопротеинемия и ме-таболичний ацидоз, порфиринурия.
Тиопентал-натрий и гексенал вводят в вену медленно: сначала по 2 - 3 мл 1% раствора для выяснения, нет повышенной чувствительности к анестетика, не попал раствор под кожу, а через 20-30 с - остальные дозы из ско- костью 5-10 мл / мин. Показаниями для прекращения введения анестетика являются:
исчезновение ресничного рефлекса, выкл-ния сознания, сужение зрачков, установление глазных яблок по оси орбит, расслабления мышц нижней челюсти. Обычно такая глубина наркоза достиже-медлит в случае введения препарата в дозе 5-10 мг на 1 кг массы тела.
гипертензией, заболеваниями сосудов мозга с аневризмой сосудов грудной и брюшной полостей, у больных алкоголизмом и эпилепсией, психическими за-хворювання.
Методика знеболюван-ния такая же, как и в случае применения других видов внутривенного нар-козу. Премедикацию проводят с обо-тельным включением в ее состав атропина сульфата и диазепама. В случае кратковременных хирургических вмешательств, не требующих релаксации, препа-рат вводят внутримышечно в дозе 5-6 мг / кг, через 20-ЗО мин для поддер-ния наркоза дополнительно назначают препарат в дозе 3 мг / кг. Перед дли-малыми травматическими оперативными вмешательствами его вводят внутрен-ньовенне по 2-4 мг / кг в течение 2 мин. После выключения сознания вводят миорелаксанты, и больным проводят искусственную вентиляцию легких, исполь-пользуя для поддержания наркоза азо-та закись (60-75 об.%). Через 20 - ЗО мин кетамин вводят повторно в поддерживающих дозах - по 0,5 мг / кг. Хирургическая стадия наркоза наступает че-рез 1-2 мин после внутривенного и через 6-8 мин после внутримышечного-ного введения его и продолжается соответствующих но 10-15 и 30-40 мин.
Среди осложнений, наблюдается-ются по наркоза кетамином, надо отметить тошноту, рвоту, повышение тонуса мышц, непроизвольные движения, сыпь. В послеоперационный период нередко возникают делирий, сонливость, бред, галлюцинации.
Михаил
3 марта 2026
Наконец-то в статье упомянули про психосоматику! Очень часто проблемы с желудком начинаются от стресса, а не от еды.