Аритмии и блокады сердца

В сердце при отсутствии внешних раздражителей производится нормальное управления. Центром автоматизма и порядке или водителями ритма и порядка является синусно-предсердный узел (60-80 имп / мин). Его клетки имеют максимальную скорость диастолической деполяризации и автоматической активности благодаря различной проницаемости клеточных мембран для ионов калия, кальция, натрия, хлора и др.. Водителями ритма II и III порядков являются соответственно AV-соединения (30-40 имп / мин) и пучок Гиса (15-22 имп / мин).

Синусовая аритмия. При этом виде аритмии импульс генерируется в синусно-предсердного узла с частотой время от времени изменяется. Легкая нерегулярность ритма наблюдается и в норме. Дыхательная аритмия нередко встречается у подростков, реконвалесцентов после инфекционных заболеваний, при заболеваниях головного ЦНС, нейроциркуляторной дистонии. На вдохе ЧСС уменьшается, а на выдохе растет.

Экстрасистолия. Это преждевременное сокращение и возбуждение части или целого сердца. Экстрасистолия чаще всего - результат ре-энтри-механизма или являются эктопическим нарушением ритма. Может выясниться у 70 процентов здоровых людей в возрасте 35-79 лет. Наблюдается при пороках сердца и миокардитах, ИБС. Тоже, экстрасистолию вызывают отравлении медикаментами, никотином. ее есть также у больных желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Экстрасистолы отличаются величиной интервала сцепления м/у зубцами R основного ритма и зубцом R экстрасистолы.

Клинически экстрасистолия, в особенности органического генеза, выявляется случайно в ходе обследования. Функциональные экстрасистолы сопровождаются дискомфортом в груди, жалобами на "остановку сердца", пульсацию в уме или подложечной области. Эти жалобы обусловлены наличием компенсаторной паузы. "Или гемодинамической недостаточностью сердечных экстрасистолическая сокращений. В особенности это чувствуют пожилые люди при групповых экстрасистолах, когда понижается венечный и мозговое циркулирование крови и могут появляться общая астения, чувство тошноты, потеря сознания, афазия подобное.

Пароксизмальные тахикардии - приступы сердцебиения с ЧСС 150-220 в 1 мин и правильным ритмом. Чаще всего, они начинаются и заканчиваются неожиданно. В патогенезе их возможны все 3 названные выше электрофизиологические механизмы.

Пароксимальни тахикардии разделяют на желудочковые и наджелудочковые формы. При наджелудочковых формах волна возбуждения распространяется на желудочки ч/з AV-соединения, возбуждая оба желудочка одновременно, и потому комплекс QRS обычной формы и продолжительности. При желудочковой пароксимальний тахикардии очаг расположен в одном из желудочков, который возбуждается быстрее, а после по клеткам рабочего миокарда с опозданием распространяется на иной желудочек, и потому на ЭКГ комплексы QRS расширены и деформированы.

Клиническая картина наджелудочковых тахикардий зависит от ЧСС, степени гемодинамических нарушений, длительности пароксизма, психоэмоциональных особенностей личности.

Больные чувствуют пульсацию целого тела, одышку, астения, болезненность в области сердца, потливость, тяжесть в уме, жидкий стул, ускоренное мочеиспускание. Вероятно снижение AT из-за уменьшения сердечного выброса, отек легких. При этом ухудшается коронарное циркулирование крови.

Дифференциальная диагностика м/у желудочковой и наджелудочковой тахикардией: отсутствие или наличие зубца Р, конфигурация комплексов QRS в ходе тахикардии, ответ на стимуляцию каротидного синуса и на введение АТФ, регулярность циклов R-R, наличие фиксированного интервала сцепления, продолжительность посттахикардиальнои паузы и т.п..

Мерцание (фибрилляция) и трепетание предсердий, мерцательная аритмия. На мерцание предсердий приходится около 40 процентов всех нарушений ритма. Соотношение м/у трепетанием и мерцанием предсердий составляет 10: 1 и менее. Мерцанием предсердий, или мерцательной аритмией, называют весьма частую беспорядочную работа миокардиальных волокон предсердий. При этом частота импульсов, генерируемых в предсердиях, составляет 350-1000 за 1 мин. Большая часть задерживается в атриовентрикулярной-м узле, не доходя до желудочков, а импульсы, проходящие обусловливают нерегулярные сокращения последних. При трепетании предсердий частота их "сокращений" составляет 220-350 в 1 мин.

Мерцание предсердий появляется в случае острых и хронических форм ИБС, митрального стеноза, кардиомиопатий, миокардитов, врожденных и купленных пороков сердца, всех видов кардиосклероза (синдромов WPW, слабости синусового узла).

Современная классификация мерцание включает 3 клинические формы течения.

1. Пароксизмальная форма, когда эпизоды мерцания своими силами прекращаются на протяжении 48 часов. Такое положение может продолжаться несколько лет. Как правило, это люди в возрасте 40-55 лет без болезней сердца.

2. Персистирующее мерцание, когда синусовый ритм не восстанавливается своими силами, а требует лечения.

3. Постоянная мерцательная аритмия, когда синусовый ритм восстановить нереально или не требуется.

По частоте желудочковых сокращений различают 2 формы мерцания - тахисистолическая (> 90 ударов в 1 мин) и брадисистоличну (<60 ударов в 1 мин).

Пароксизмальная форма появляется при нормальном сердце у людей, злоупотребляющих алкоголем ("сердце после выходного дня"), частой она является при тиреотоксикозе и повышении температуры тела.

Блокады сердца. Замедление распространения или прекращение проведения импульсов по проводящей системе сердца называют блокадами сердца. Блокады сердца бывают неполными и полными, прогрессирующими и преходящими (проходящими), острыми и хроническими (постоянными). В зависимости от участка, где замедленное или прервано проведения импульса, различают: -

синусовая-предсердную блокаду, -

предсердно-желудочковую или атриовентрикулярную, блокаду, -

блокады ножек пучка Гиса.

Синусовая-предсердная блокада появляется при воспалениях в сердце, в итоге ишемии или склеротических изменений в миокарде правого предсердия. Для ее диагностики нужны особые методы (электрофизиологическое транс-венозное или чреспищеводной исследования).

Атриовентрикулярные блокады. Это нарушение проведения биоэлектрических импульсов от предсердий к желудочкам сердца. Атриовентрикуляр-на блокада I степени - простое удлинение интервала PQ (> 0,20 с). АВ-блокада II степени характеризуется периодическим выпадением шлуноч-ных комплексов из-за прогрессирующего ухудшения проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Больные могут испытывать моменты выпадения отдельных сокращений желудочков в виде головокружения. Если перед выпадением сокращения сердца на ЭКГ появляется прогрессивное удлинение интервала PQ, это АВ-блокада II степени I типа (Мобитц I). Если до и после выпадения промежуток PQСТАБИЛЬНИЙ, это АВ-блокада II степени II типа (Мобитц II).

Клинически полная блокада проявляется приступами утраты сознания из-за нарушений ритма сердца, когда сердечный выброс в аорту снижен до подобной степени, что вызывает тяжелую ишемию головного ЦНС - симптомокомплекс Морганьи-Адамса-Стокса. Различают 3 патогенетические формы симптомокомплекса Морганьи-Адамса-Стокса: брадисистоличну или асистоличну, тахисистолическая и смешанную.

Блокады ножек и ветвей пучка Гиса. Это замедление или полное прекращение проведения импульса возбуждения по одной, 2-х или 3-х ветвях пучка Пса. Причиной блокады являются органические перемены в миокарде. По локализации различают одно-, 2-х-и трехпучковые блокады.

К однопучковую блокад относят: 1) полную блокаду правой ножки пучка Гиса, 2) блокаду передневерхнего разветвления левой ножки 3) блокаду задненижних разветвления левой ножки пучка Гиса.

Двопучкови блокады - 1) полная блокада левой ножки 2) полная блокада правой ножки и передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (блокада Бейли), 3) полная блокада правой ножки и задненижних разветвления левой ножки пучка Гиса (блокада Вильямса).

Трехпучковый блокада - дистальная полная блокада.

Блокады ножек пучка Гиса развиваются при остром инфаркте миокарда, кардиосклерозе, заболеваниях, миокардитах, сопровождающихся гипертрофией желудочков. Частота ритма сердца при этом не меняется. Диагноз устанавливают на основании ЭКГ.