Травматические поражения головного мозга

В судебно-следственной ситуации к тому же находится свойственная этим лицам реактивная лабильность с легким появлением психогенных наслоений. Это проявляется в снижении настроения, усилении аффективной возбудимости и лабильности, в ряде случаев в появлении истероформных и пуэрильно-псевдодементных нарушений.

В редких ситуациях после тяжелых травм головы развивается травматическое слабоумие. Психопатологическая структура личности в таких ситуациях определяется грубым психоорганическим синдромом с выраженным понижением всех показателей внимания, мышления, памяти, способности к прогнозированию, распадом механизмов регулирования когнитивной работы. Из-за этого нарушается целостная структура интеллектуальных процессов, разлаживается сочетанное функционирование актов восприятия, переработки и иммобилизации новой информации, сопоставления ее с предыдущим опытом. Интеллектуальная работа теряет свойство целенаправленного адаптивного процесса, случается рассогласование взаимосвязи результатов когнитивной работы и эмоционально-волевой активности. На фоне распада целостности интеллектуальных процессов проявляется резкое обеднение запаса познаний, сужение круга интересов и ограничения их удовлетворением главных биологических потребностей, расстройство сложных стереотипов моторной работы, трудовых навыков. Отмечается вроде бы выраженное нарушение критических способностей.

Создание психоорганического симптомокомплекса в таких ситуациях идет по пути становления апатичного варианта психоорганического дефекта личности и состоит из этих парных признаков, как тор-пидность мышления и одновременно повышенная отвлекаемость, снижение витального тонуса, апатия и адинамия в сочетании с аффективной лабильностью, дисмнестические расстройства с повышенной истощаемостью . Патопсихологическое исследование обнаруживает в таких ситуациях повышенной истощаемость, колебания работоспособности, снижение интеллектуальной продуктивности, нарушения запоминания как непосредственного, так и при помощи опосредованных связей, ослабление целенаправленности и непоследовательности суждений, предрасположенность к персеверациям.

Поведение больных с травматическим слабоумием определяется эмоциональным огрубение, исчезновением семейных привязанностей, морально-этическим огрубение, цинизмом. На этом фоне как правило по незначительному поводу без труда появляются эксплозивные и истерические реакции, часто сменяются депрессивными расстройствами со понижением интересов, пассивностью, вялостью, адинамией. Наступает грубое снижение общественной адаптации. Больные ведут паразитический образ жизни, нигде не работают. Психические нарушения носят устойчивый характер и по собственным характеристикам приближаются к "глобарному" варианта органического слабоумия.

На протяжении травматической патологии вероятно появление пароксизмальных расстройств и состояний измененного сознания (травматическая эпилепсия). Пароксизмальные расстройства появляются как на протяжении I-го г. после перенесенной повреждения, так и в отдаленном ее периоде ч/з 10-20 и более лет. Пароксизмальные расстройства о. и подострого периода травматической патологии имеют более благоприятное течение и впоследствии остаются только в анамнезе заболевания. Эпилептиформные расстройства отдаленного периода черепно-мозговой повреждения имеют меньше благоприятный прогноз. Они отличаются крупным полиморфизмом. Это могут быть крупные судорожные припадки, абортивные и малые припадки, абсансы, судорожные состояния без нарушения сознания, бессудорожные припадки с минимальным судорожным компонентом, вегетативные припадки, приступы психосенсорных расстройств.

Время от времени наблюдаются эпизоды сумеречного помрачения сознания. Они проявляются острым и внезапным началом без предвестников, относительной кратковременностью течения, аффектом страха, ярости с дезориентировкой в ​​окружающем, наличием ярких галлюцинаторных образов устрашающего характера, острым бредом. Больные в таком состоянии двигательно возбуждены, агрессивны, по окончании психоза отмечается терминальный сон и амнезия.

Противоправные деяния в этих состояниях постоянно направлены против жизни и здоровья окружающих, не имеют адекватной мотивации, отличаются жестокостью, неприятием мер по сокрытию преступления и переживанием чуждости содеянного. В судебно-психиатрической практике они часто оцениваются как кратковременные болезненные расстройства психической работы в форме сумеречного состояния.

В отдаленном периоде травматической патологии могут появляться травматические психозы. Они как правило появляются ч/з 10-15 лет после перенесенной повреждения головы. Развитие их проецируется повторными травмами головы, инфекционными болезнями, психогенными воздействиями. Протекают они в виде аффективных или галлюцинаторно-бредовых расстройств.

Аффективные психозы проявляются периодическими состояниями депрессии или мании. Депрессивный симптомокомплекс характеризуется понижением настроения, тоскливым аффектом, ипохондрическими переживаниями. При мании фон настроения повышенное преобладает гневливость, раздражительность. На высоте аффективных психозов может развиваться сумеречное помрачение сознания. Психотическое положение протекает в сочетании с психоорганическим синдромом различной выраженности. Течение психозов - 3-4 мес. с последующим обратным развитием психотической и аффективной симптоматики.

Галлюцинаторно-бредовые психозы появляются к тому же без предвестников. На начальном этапе их развития вероятно помрачения сознания по типу сумеречного или делириозного с включением галлюцинаторных феноменов. В последующем в клинике преобладают полиморфные по содержанию галлюцинаторно-бредовые расстройства с включением элементов симптомокомплекса Кандинского-Клерамбо. При более легком варианте течения психоза переживания больных носят характер сверхценных идей ипохондрического или ссорится содержания. Поздние травматические психозы отличаются от шизофрении наличием выраженного психоорганического симптомокомплекса, появлением на высоте их развития состояния нарушенного сознания, а по выходе из психоза - симптомов астении и интеллектуально-мнестических расстройств.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, перенесших повреждения головы, неоднозначна и зависит от стадии заболевания и клинических проявлений патологии. Максимально сложная экспертная оценка о. периода травматической патологии, т.к. специалисты не наблюдают его лично. Для оценки психического состояния, проводимой ретроспективно, они пользуются врачебной документацией хирургических стационаров, куда как правило поступает пациент немедленно после получения повреждения головы, материалами уголовных дел и описанием больным собственного состояния отношении того периода. С учетом ретро-и антероградной амнезии как правило сведения, сообщенные больными, оказываются крайне скудными. При этом опыт подтверждает, что в остром периоде травматической патологии часто происходят тяжкие противоправные действия, направленные против личности, транспортные правонарушения. Особое значение приобретает экспертная оценка потерпевших.

В отношении лиц, совершивших противоправные деяния, самое большое значение имеют легкие и средней степени тяжести черепно-мозговые повреждения, т.к. сознание в таких ситуациях помрачено неглубоко и носит ундулирующий характер. У лиц в таком состоянии не нарушены походка и возможны некоторые целенаправленные действия. Хотя растерянное выражение лица, отсутствие адекватного речевого контакта, дезориентировка в окружающем, последующая ретро-и антероградная амнезия говорят о нарушении сознания в форме оглушения. Эти состояния подпадают под понятие временного психического расстройства и говорят о невменяемости таких лиц в отношении инкриминируемого им деяния.

Меры медицинского характера, которые могут быть рекомендованы подобным больным, определяются выраженностью остаточных явлений перенесенной повреждения головы. При полном обратном развитии психических нарушений больные нуждаются в лечении в психиатрических стационарах общего типа.

Если обследование выявляет у подэкспертного выраженные посттравматические нарушения (эпилептиформные припадки, периодические психозы, выраженное интеллектуально-мнестическое снижения), в больных могут быть применены принудительные меры медицинского характера в психиатрических стационарах специализированного типа.

При осуществлении подэкспертными транспортных правонарушений психическое положение водителя оценивается с 2-х позиций. В первую очередь, водитель мог иметь черепно-мозговую травму в прошлом, и в миг аварии представляется важным оценить, не было у него абортивных эпилептиформных расстройств типа малого припадка, абсанса или развернутого припадка. II-ая позиция заключается в том, что в миг аварии водитель часто получает повторную черепно-мозговую травму. Наличие последней маскирует предыдущее посттравматическое положение. Если испытуемый ранее страдал травматической болезнью, то это должно быть доказано сответствующий врачебной документацией.

Максимально важным для экспертного заключения является разбор схемы движенья транспорта, показания лиц, находящихся в машине вместе с водителем в миг аварии, констатация или отрицание алкогольного опьянения, описание виновником аварии собственного психического состояния. Если в миг правонарушения у подэкспертного констатируется возбуждено сознание, лицо признается невменяемым. В тех ситуациях, когда черепно-мозговая повреждение была получена в миг аварии, независимо от ее веса, лицо признается вменяемым. Последующее положение водителя оценивается согласно с весом черепно-мозговой повреждения. При полном обратном развитии посттравматического состояния или при легких остаточных явлениях лицо направляется на следствие и судебное разбирательство. Если экспертная комиссия констатирует наличие выраженных посттравматических нарушений, то лицо должно быть направлено на лечение в психиатрический стационар с обычным наблюдением как на общих основаниях, так и на принудительное лечение. Последующая судьба пациента определяется особенностями течения травматической патологии.

Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших, получивших травму головы в криминальной ситуации, имеет свои особенности. При этом решается комплекс вопросов, таких как возможность лица верно воспринимать обстоятельства дела и давать о них показания, возможность верно понимать им характер совершенных в отношении него противоправных деяний, и возможность по психическому состоянию принимать участие в судебно-следственных действиях и осуществлять свое право на защиту (процессуальная дееспособность). В отношении подобных лиц комплексной комиссией с представителем судебно-врачебной экспертизы решается вопрос о весе телесных повреждений в итоге полученной в криминальной ситуации повреждения головы. Если лицо в итоге противоправных действий, совершенных против него, получило легкую травму, оно может верно воспринимать обстоятельства случившегося и давать о них показания, равно как и понимать характер и значение которых совершились и осуществлять свое право на защиту.

При констатации у лица симптомов ретро-и антероградной амнезии оно не может верно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания. При этом нужно учитывать, что часто подобные лица замещают расстройства воспоминаний, относящихся к периоду правонарушения, вымыслами и фантазиями (конфабуляции). Это свидетельствует о невозможности пострадавшего верно воспринимать обстоятельства дела. При этом экспертиза должна установить временные границы расстройств памяти с учетом обратной динамики ретроградной амнезии на миг обследования. Если посттравматические нарушения нетяжелые, то такое лицо в последующем может своими силами осуществлять свое право на защиту и участвовать в судебном заседании. При тяжелых повреждениях головы и грубых посттравматических нарушениях лицо не может воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания.

При определении тяжести телесных повреждений, полученных пострадавшим в криминальной ситуации, комплексная судебно-врачебная и судебно-психиатрическая экспертиза опирается на вес черепно-мозговой повреждения, продолжительность начального и о. периодов и выраженность психических расстройств в отдаленном периоде травматической патологии.

Судебно-психиатрическая экспертиза отдаленных последствий повреждения головы в основном касается решения вопроса о вменяемости таких лиц. К моменту совершения преступления и производства экспертизы в них как правило есть незначительные посттравматические расстройства в виде психопатоподобных, неврозоподобных, аффективных и астенических нарушений, что не исключает их вменяемости. При наличии выраженных интеллектуально-мнестических нарушений до травматического слабоумия больные обязаны признаваться невменяемыми.